Сообщение об отсутствии эффекта при применении препарата BOTOX®


Даю свое согласие на обработку персональных данных:
ДАННЫЕ НАПРАВИТЕЛЯ СООБЩЕНИЯ
Ф.И.О. направителя/врача:
E-mail:
Телефон:
Специальность:
ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА
Ф.И.О*:
Телефон*:
E-mail*:
Пол (М/Ж):
Возраст/дата рождения:
ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕПАРАТЕ БОТОКС
Показания к применению:
Дата инъекции:
Серия:
Растворитель (физиологический раствор без консервантов / иное):
Объем введенного во флакон растворителя (мл):
Дата и время разведения:
Хранился ли препарат после разведения? ДА/НЕТ:
Если да, укажите условия хранения :
Длительность хранения:
Проблемы с наличием вакуума во флаконе (Да, Нет, Неизвестно):
Если да, пожалуйста опишите:
Инъецируемые мышцы/зоны (с указанием дозы препарата для каждой точки инъекции):
Суммарная доза:
ДАННЫЕ О ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТВЕТЕ
Ответ на данный курс лечения (Да, Нет):
Когда пациент сообщил об отсутствии эффекта (дата):
Проводилось ли обследование пациента? (Да, Нет):
Если да, укажите дату обследования:
Частичный ответ на данный курс лечения (Да, Нет):
Когда пациент сообщил о частичном эффекте (дата):
Проводилось ли обследование пациента? (Да, Нет):
Если да, укажите дату обследования:
Опишите, в чем заключалось отсутствие или недостаточность эффекта от лечения (если имеется частичный ответ на лечение, пожалуйста, укажите его выраженность и продолжительность):
Проводилось ли повторное введение препарата? (Да, Нет, Неизвестно):
Номер серии:
Растворитель (физиологический раствор без консервантов / Иной):
Объем введенного во флакон растворителя (мл):
Дата и время разведения препарата:
Хранился ли препарат после разведения? ДА/НЕТ:
Если да, укажите условия хранения:
Длительность хранения:
Проблемы с наличием вакуума во флаконе (Да, Нет, Неизвестно):
Если да, опишите проблему (ы):
Был ли у пациента ответ на лечение при повторном введении препарата? (Да/Нет/Неизвестно):
Если НЕТ: Укажите, когда пациент заметил отсутствие эффекта (дата):
Проводилось ли обследование пациента? ДА/НЕТ:
Если да, укажите дату обследования:
Частичный ответ на данный курс лечения:
Когда пациент отметил частичный эффект (дата):
Проводилось ли обследование пациента? ДА/НЕТ:
Если да, укажите дату обследования:
Проводилось ли ранее лечение этим препаратом у данного пациента? (Да/Нет/Неизвестно):
Даты предыдущих курсов лечения:
Если да, был ли у пациента ответ на лечение? (Да/Нет/Неизвестно):

* - обязательные поля

Задать вопрос эксперту


Ф.И.О.*:
Телефон*:
E-mail*:
Эксперт*:
Вопрос к эксперту*:
Коммерческое название (маленькими латинскими буквами) препарата ботулинического токсина типа А производства компании Allergan*:

* - обязательные поля