Сообщение о нежелательной реакции при применении препарата BOTOX


Даю свое согласие на обработку персональных данных
Данные врача или другого лица, сообщающего о Нежелательной Реакции
Инициалы:
Должность и место работы:
Адрес учреждения::
Телефон,e-mail:
Дата получения информации:
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Ф.И.О.*:
Телефон*:
E-mail*:
Пол (М/Ж):
Возраст:
Вес (кг)/ Рост (см):
Беременность (Да/Нет/Неизвестно):
Срок беременности (недель):
Нарушение функции печени (Да/Нет/Неизвестно):
Нарушение функции почек (Да/Нет/Неизвестно):
Аллергия (указать на что):
Дата процедуры:
Дата начала нежелательной реакции:
Дата разрешения нежелательной реакции (если продолжается оставить поле пустым):
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (БОТОКС®)
Серия:
Срок годности:
Температура хранения неразведенного препарата (Сº):
Температура хранения разведенного препарата (Сº):
Дата разведения:
Время разведения:
Разведен (Солевым раствором без консерванта/ Другое):
Объем раствора, введенного во флакон(мл):
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ( Указать список или Нет):
ПОЛУЧЕНО ЛИ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ (Да/Нет):
ОПИСАНИЕ СОБЫТИЯ (НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ)
Опишите нежелательную реакцию хронологически, включая существующую клиническую картину (приложите дополнительный лист, если необходимо):
Лекарственная терапия НР (если понадобилось проведение терапии):
Исход события:
Критерий серьезности (отметьте, если применимо):
Проводилась ли ранее терапия препаратами ботулинического токсина (Да/Нет):
Значимая дополнительная информация:

* - обязательные поля

Задать вопрос эксперту


Ф.И.О.*:
Телефон*:
E-mail*:
Эксперт*:
Вопрос к эксперту*:
Коммерческое название (маленькими латинскими буквами) препарата ботулинического токсина типа А производства компании Allergan*:

* - обязательные поля