Сообщить о нежелательной реакции при применении дермальных имплантатов


Даю свое согласие на обработку персональных данных:*
ИСТОЧНИК ЖАЛОБЫ:
Дата (получения информации):
Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Название дистрибьютора / субдилера / другое:
Имя врача / пациента / другое::
Должность/специальность:
Организация:
Адрес:
Телефон:
Email / Факс:
Страна/город:
ИНФОРМАЦИЯ О ПРОДУКТЕ
Название продукта:
Серия:
№ в каталоге / Объем:
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Дата инъекции:
Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Область введения:
Введенный объем:
Описание случая:
Подтвержден ли случай врачом?:
Связан ли с случай с применением препарата, по мнению врача?:
Был ли случай угрожающим жизни состоянием или заболеванием?:
Вызвал ли данный случай стойкие повреждения?:
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Ф.И.О.*:
Телефон*:
E-mail*:
Возраст:
Пол (М/Ж):
Исследования, выполненные в связи с инцидентом (Дата, результат):
Аллергия в анамнезе (Да / Нет):
Аутоиммунные заболевания в анамнезе (Да / Нет):
Анамнез кожных проблем (акне, герпес…) (Да / Нет):
Стрептококковые инфекции в анамнезе (Да / Нет):
Гипертрофические рубцы в анамнезе (Да / Нет):
Предыдущие введения филлеров (Да / Нет):
Сопутствующая терапия (Да / Нет):
Прочие особенности анамнеза (Да / Нет):
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ (МЕДИЦИНСКИЕ ЖАЛОБЫ)
Дата появления симптомов:
Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Устранены ли симптомы? (Да / Нет):
Дата исчезновения/разрешения симптомов:
Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Потребовалось ли лечение/вмешательство? (Да / Нет):
Если Да (перечислите названия, режим дозирования и длительность применения):
Явилось ли вмешательство предупреждением стойких повреждений или прогрессирования симптомов, которые могли бы привести к стойким изменениям в состоянии пациента? (Да / Нет):
ТЕХНИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ
Вводилось/устанавливалось ли изделие пациенту? (Да / Нет)::
Если Да, воздействие на пациента?:
Изделие было возвращено? (Да / Нет):
Дата возврата:
Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Тип использованной иглы: Игла, приложенная к упаковке (Да / Нет):
Если нет – тип иглы:

* - обязательные поля

Задать вопрос эксперту


Ф.И.О.*:
Телефон*:
E-mail*:
Эксперт*:
Вопрос к эксперту*:
Коммерческое название (маленькими латинскими буквами) препарата ботулинического токсина типа А производства компании Allergan*:

* - обязательные поля